游离甘油or甘油三酯，真假难辨？

作者 | 董晓田

单位 | 浙江大学医学院附属第一医院

甘油三酯（TG）是一种疏水脂质，由甘油骨架结合3分子脂肪酸构成，作为主要能源大部分储存在人体脂肪组织，一部分封装在血清脂蛋白（乳糜微粒，CM和极低密度脂蛋白，VLDL）球体核心。

禁食状态下，脂肪组织中TG在不同脂肪酶作用下水解成游离甘油（FG）和游离脂肪酸（FFA）进入血循环。进食后，脂肪组织中TG水解在胰岛素作用下会受到抑制，FG生成减少。相反，进食后血清中增加的CM和VLDL可被脂蛋白脂肪酶（LPL）水解生成FG。FG的排泄利用主要是通过肝、肾和肌肉组织完成^[1]。因此，空腹状态下，血清FG水平主要受脂肪组织中TG水解影响。

患者，女，76岁，因头晕多日来我院门诊就诊，既往脑梗塞、高血压病史10余年。实验室检查结果如表1：

表1

患者血清标本外观见图1：

图1

通过实验室检查，可以判断该患者肝、胆、肾基础功能差；患有糖尿病，存在胰岛素抵抗。然而患者空腹状态下，甘油三酯如此之高，血清却透明状，如何解释？是家族性高TG血症吗？还是另有原因？

首先，我们要知道脂血标本外观混浊/乳浊的原因是什么。脂浊的根本原因是部分脂蛋白颗粒聚集造成的，主要是大颗粒的CM，可造成标本乳浊；其次是中等偏上大小的VLDL，主要造成标本混浊，如图2灰色圆圈所示，其余类型脂蛋白并不会对血清外观造成影响^[1]。

图2

由于不同脂蛋白脂质含量高低不同（由高到低为：CM>VLDL>LDL>HDL），血清外观呈脂浊的标本通过高速或超高速离心，CM和部分VLDL会漂浮在上层，下层会变澄清，因此常用高速或超高速离心处理该类标本。

然而该案例中，患者标本外观清澈透明，TG却高达12.01，我们知道，血清TG主要存在形式是CM和VLDL，CM和中等偏上大小的VLDL会引起血清外观乳浊/混浊，小颗粒的VLDL为主标本外观有可能澄清透明，但患者VLDL仅轻微升高，很显然不是TG的主要来源，那究竟是什么原因导致的呢？游离甘油干扰可能性最大！

我们实验室检测仪器采用的是原装TG试剂，为单试剂，通过LPL将TG水解为甘油，后续基于Trinder终点反应用光度计测定。因此，如果患者血清中存在较多FG将导致TG假性升高。

正常人空腹状态下血清FG在0.11mmol/L（1mg/dL）水平左右，相当于0.11mmol/L（10mg/dL）TG，对TG影响较小。然而饮酒后（白葡萄酒、督威啤酒、修道院啤酒、红酒等）以及服用某些含甘油药物和某些患者（糖尿病、肝病、肾病、乳酸中毒等）等FG占TG比重显著升高，SpeeckaertMM等报道的一例假性高TG血症病例中FG占TG比值甚至达90%^[2]。

尽管健康人群FG占TG比例为5.72%左右^[3]，但值得注意的是在糖尿病患者中，FG浓度和FFA具有相关性，而两者和TG均不具有相关性[4]，因此FG在糖尿患者群中个体差异非常明显。

略显遗憾的是，罗氏试剂供应商并没有生产不含LPL的TG试剂，因此本案例中FG水平到底有多少并不明了，仅能做经验判断大概在8.05mmol/L（12.01-1.80*2.2）左右，大约占测得的TG比例为67%，因此患者真实TG应该在3.96mmol/L左右。

该案例中血清FG增多主要原因是患者存在胰岛素抵抗，肝肾功能差导致，临床上孕晚期胰岛素抵抗患者也时常会出现该现象，针对假性TG升高如果开具降脂药物会对患者造成一定危害。因此临床和检验科应重视空腹FG检测，其可能是门诊患者内脏肥胖和胰岛素抵抗的潜在替代指标^[1]。

遗憾的是空腹FG检测并未列为常规实验室检测项目，试剂商也并未重视。一般校正FG干扰常用的方法为1）外空白法：即同时使用不含LPL的酶试剂测定FG作空白值；2）内空白法：将酶试剂分为两部分，其中LPL和4-AP组成试剂II，其余部分为试剂I，血清先加试剂I，37℃孵育后，再加试剂II。从技术上来说并不复杂，希望各位同道一起努力，早日实现FG检测试剂的临床应用。

高血压、高血脂、高血糖，即代谢综合征，常常作为“隐形杀手”危害人类健康。由于初期症状不典型，患者常常不重视，即使日常体检发现，一部分患者仍然不做改变，使得疾病进一步进展，造成不可挽回的伤害。虽然积极的运动、健康的饮食和良好的作息习惯是对抗“三高”的法宝，但目前来看，正确的科学宣讲，使得患者能自己重视起来才是最重要的治疗方式。科普之路，任重道远！

本案例中，TG假性升高的判断对于患者后续治疗药物的选择非常重要，如果不假思索，不重视沟通，可能对患者造成一定危害。然而，由于目前缺乏专用FG检测试剂盒，对于结果的判断需要格外谨慎。

点评专家：陈保德，副主任技师，浙江大学医学院附属第一医院检验科

“三高”在临床上较为常见，针对高TG结果可能引起实验人员的麻痹心里，导致不可挽回的危害。实验操作人员应注重给标本面个“相”，结合各项检测综合判断检测指标的可靠性。针对有意义但未开展的项目，应综合临床意见后积极开展，更好的服务于临床。

【参考文献】

[1] Hirayama S, Hori A,Isshiki M, et al. Fasting serum free glycerol concentration is a potentialsurrogate marker of visceral obesity and insulin sensitivity inmiddle-aged Japanese men. J Clin Lipidol 2020, 14(4):522-530.

[2] Speeckaert MM, Segers H,Van Biesen W, et al. An unusual caseof (pseudo)hypertriglyceridaemia. NDT Plus 2010, 3(6):570-572.

[3] <健康人与某些患者血清中游离甘油含量的调查_杨昌国.pdf>.

[4] Schwertner HA, Mclaren RC,Arnold EL. Increased Concentrations of Free Fatty-Acids and Glyceroland Altered Creatine-Kinase Mm Isoenzyme Patterns in CertainDiabetic-Patients. Clin Chem 1979, 25(4):520-522.