一例M3引发的思考

作者 | 朱紫衣

单位 | 简阳市人民医院 

周末，标本量较工作日少，所以悠闲地处理标本。11点过，实习同学拿过来两张报告，说：“老师，窗口有个年轻人，说他爸爸去世了，想请检验科的老师解释一下报告。”我一看，这不是我们血液室这一周都心心念念，盼着他来住院的患者吗？

患者，男性，51岁，因“牙龈出血”就诊于口腔科，医生送检了血常规和凝血四项。

患者血常规结果：WBC 5.55×10⁹/L，RBC 2.68×10¹²/L，Hb 87g/L，PLT 15×10⁹/L。

白细胞分类：Neu 17.7%，Lym 21.5%，Mon 60.7%，Bas 0.1%。

仪器报警提示：异常/异型淋巴细胞？；原始细胞；血小板减少；贫血；单核细胞增加；中性粒细胞减少。

凝血四项结果：PT 13.1s，INR 1.15，APTT 24.10 s，TT 15.4 s，FIB 1.66g/L。

患者血小板这么低，同时散点图异常，马上启动复检规则。首先检查标本，同时换另一台仪器复查，仍相差不大，因此赶紧推片镜检。

镜检：查见大量的异常细胞，该类细胞胞核结构不清，类圆形或不规则形，可见凹陷、扭曲、折叠、切迹，染色质较粗糙，可见蓝、淡蓝色伪足。部分胞浆可见细小紫红色颗粒，同时有内外浆现象。

部分细胞胞浆可见细长的Auer小体，疑为异常的早幼粒细胞。分类计数该类型细胞高达85%，考虑M3。为保险起见，马上请示组长，组长肯定的说是M3，一定要报告临床，请临床联系患者。

于是我们马上联系了口腔科医生，说明情况之后，请她一定马上联系到患者，让患者拿着报告去看血液科。之后的一周，血液室的同事经常搜索这个患者的名字，希望可以看到他来住院。

万万没想到，今天他的儿子来告诉我们他爸爸回去2天之后就去世了，因为想知道死亡原因，所以来找我们解释一下报告。

原来医生联系这个患者时，患者已经在回家的车上了，虽然一再跟他强调必须马上回来看血液科，但患者嫌麻烦，径直回家了，最后发生了这个惨剧。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊亚型，中青年多见，临床表现凶险，出血症状十分常见，若不及时治疗，患者易发生严重出血，甚至出现DIC和纤维蛋白溶解，导致死亡。

APL患者临床常有不明原因的出血、贫血、发热、感染，尤以瘀点瘀斑、鼻衄、齿龈出血、月经过多甚至呼吸道、消化道等出血症状为主要表现，其病情凶险，死亡率高。但早期诊断及有效干预能够明显提高患者的治疗效果，故尽早发现是挽救患者生命的关键。

APL的血象特点主要表现为多数患者三系减少，分类异常早幼粒细胞出现率较高，异常早幼粒细胞胞浆中易见Auer小体，可见“柴束细胞”。

骨髓象表现为骨髓增生多为明显活跃或极度活跃，少数为增生低下，可见异常增生的早幼粒细胞，细胞核呈圆形、类圆形、蝴蝶形，可见内外浆，幼红细胞和巨核细胞明显减少；MPO染色示病理细胞呈强阳性。常有t(15；17)染色体改变及PML/RARa融合基因阳性。

首选的治疗方案首选全反式维甲酸和砷剂联合使用，据报导维甲酸和砷剂联合使用后，APL患者的完全缓解（complete remission，CR）率可达90%以上，因此若能够及时得到治疗，患者的预后较好。本例患者死亡时身上很多瘀斑瘀点，猜测患者可能因发生DIC而死亡。

80%~90%的急性早幼粒细胞白血病形态都较典型，因此一定要注重镜检，提高检验质量，减少漏诊。生命无常，虽然作为检验人员没有漏掉这例M3，但由于患者自身意识淡薄，依从性较差，未引起足够重视，仍未能避免死亡发生。实在惋惜！如何提高患者信任度和依从性，值得思考。

【参考文献】

[1]田梦瑶,金波,范圣瑾等.急性早幼粒细胞白血病出血相关早期死亡危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(07):707-709.

[2]卢兴国等，骨髓细胞学和病理学。

[3]刘冯,董敏,肖丁华.维甲酸协同砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病的机制进展[J].中国医药导报,2020,17(30):45-48.

[4]金春香,韩晓雁,蔡真.呈现急性早幼粒细胞白血病表现的特殊亚型白血病[J].临床血液学杂志,2020,33(06):811-816.