作者 | 周胤余， 耿宇，李梦仙，温艳萍  

单位 | 曲靖市第一人民医院检验中心

结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）引起的一种经由呼吸道传播的传染性疾病。

根据世界卫生组织发布的《2023年全球结核病报告》，TB是仅次于新型冠状病毒肺炎的全球第二大单一传染病死亡病因，而且最近几年发病率一直上升，中国在全球发病率位居第三^［1］。

结核病仍然是全世界的主要传染病杀手，中国是结核病包括耐药结核病高负担国家。强化临床早期对肺结核疾病的筛查，是有效控制结核病传播、提升临床早期疗效的关键。

而肺结核的诊断是一个综合性过程，需要结合病原学、影像学检查及临床表现和流行病学史等多方面的因素进行判断，对于病原学阴性而其他症状表现高度符合时给我们的诊断带来了困难。

以下就是一例合并有艾滋阳性、梅毒阳性的结核病患者诊断治疗之路。

患者，男，25岁，未婚。在审核该患者生化报告时发现异常，见图1。

图1  住院常规生化报告

感染性指标（C反应蛋白、PCT、铁蛋白、SAA）都显著升高，查看临床诊断：腹泻。球蛋白和抗链球菌溶血素“O”升高也显著，立刻引起了作者的关注。逐查看病史：

主诉:反复腹泻一月伴双侧耳后淋巴结肿大。

现病史:一月前无明显诱因出现腹痛、腹泻，腹泻黄色稀水样便，无粘液脓血便，无恶心、呕吐、咯血；上腹隐痛闷胀不适、程度轻，可以耐受，无牵涉痛。感头昏、乏力、纳差，精神倦怠、视物模糊、活动后胸闷气促，伴腰部酸痛不适。

伴双侧颈部淋巴结肿大，耳后明显，无红肿破溃，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛。患者自起病以来食欲、精神状态差，睡眠情况不佳，小便稍黄，近期体重无明显变化。

既往史:平素健康状况体健，有艾滋病病史7年，未抗病毒治疗过。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史。

入院诊断：1.艾滋病伴多发性感染2.感染性腹泻可能3.耳后淋巴结肿大待查4.慢性肠炎。

查看相关检验检查报告，见图2-6。

图2  术前四项检测

图3  梅毒甲苯胺红不加热血清试验

图4  呼吸道病原体检测

图5 GM及EB病毒检测

图6  淋巴结穿刺活检

胸腹部CT提示：双肺散在感染，双侧胸膜腔少量积液，腹膜及大网膜增厚，大网膜呈饼状改变，腹盆腔积液。

自住院后临床一直给予抗感染保肝，调节胃肠道菌群，维持电解质平衡等对症支持治疗，腹泻治愈后患者仍感汗多乏力。结合患者病史、体征和胸腹部CT高度怀疑结核感染可能，建议临床进行结核病相关实验室检查和腹水生化及常规，结果见图7-11。

图7 胸水结核杆菌核酸检测

图8  腹水抗酸杆菌涂片

图9  结核杆菌γ-干扰素检测

图10  腹水生化

图11  腹水常规

临床给予诊断性抗结核治疗后，患者头昏、乏力、多汗、活动后胸闷、气促较前明显缓解，出院后继续抗结核治疗6-9个月，每月定期复查肝肾功、电解质、血常规，2-3个月复查胸腹部CT，规律服药，不可擅自停药或减药，避免使用损伤肝肾功能药物。

出院诊断为：1.艾滋病伴多发性感染2.肺结核3.重症脓毒症4.结核性胸膜炎5.结核性腹膜炎 6.梅毒7.EB病毒感染等。

具体而言，临床诊断需以病原学检查（含细菌学及分子生物学检测）及病理学检查作为确诊依据，在此基础上结合以下多维度指标进行综合判断：

1.流行病学接触史；2.典型临床表现（如慢性咳嗽、低热、盗汗等结核中毒症状）；3.特征性胸部影像学改变；4.支持性实验室检查指标^[2]。

对于病原学检测阴性病例，需通过系统评估临床表现与影像学特征，结合鉴别诊断排除其他相似疾病后，方可作出临床诊断。

流行病学数据显示，截至2019年我国肺结核诊断领域仍面临显著挑战：在诊断技术体系日趋完善的背景下，确诊病例的病原学阳性率仍维持在45.03%的较低水平。^[3]

这一数值折射出我国肺结核诊断领域存在显著挑战：超过半数确诊病例存在病原学检测结果阴性或未能获取有效病原学证据的情况。

该现状不仅凸显了现行病原学检测技术的灵敏度局限，更提示临床实践中需强化复合诊断模式的应用——即通过系统整合分子生物学检测、影像组学分析及临床特征评估等多维度诊断路径，以提升病原学阴性病例的早期识别与精准诊断能力。

在此案例中，胸水结核杆菌核酸检测，腹水抗酸杆菌涂片，结核杆菌γ-干扰素检测均为阴性结果，这对我们快速确诊结核带来了困难。那对于这种检验结果，我们该怎么处理呢？

中国防痨协会（Chinese Anti-Tuberculosis Association）于2020年9月22日正式颁布实施《病原学检测阴性肺结核诊断流程（T/CHATA 008—2020）》。

该团体标准基于我国现行行业规范《WS 288—2017 肺结核诊断》及《WS 196—2017结核病分类》的核心要求，针对病原学阴性肺结核这一临床诊断难点，首次系统构建了标准化诊断体系。其创新价值主要体现在两大维度：

1.诊断流程标准化

建立四级递进式诊断路径：①结构化问诊（重点采集流行病学史与结核中毒症状）；②多模态实验室检测（含γ-干扰素释放试验等新型免疫学检测）；③高分辨率CT影像学评估；④ 多学科诊断小组（MDT）循证讨论机制。该流程通过时序化管理强化诊断逻辑链的完整性。

2.质量控制体系化

从五个关键节点构建闭环质控网络：

2.1流程规范性：各环节操作标准化程度；

2.2诊断依据充分性：支持证据的等级与权重；

2.3实验室检测：涵盖涂片/培养质控及分子检测室间比对；

2.4影像学诊断：实施双盲读片与影像特征量化评分；

2.5诊断性治疗：建立疗效动态评估与回溯分析机制；

此标准具有很强的指导性、实用性和操作性，是各级各类医疗卫生机构及其医务人员诊断病原学检测阴性肺结核的工作指南^[4]。

结核性腹水（Tuberculous Peritoneal Effusion, TPE）是结核性腹膜炎引发的典型渗出性病变，其核心发病机制涉及IV型超敏反应介导的血管病理改变：

结核分枝杆菌抗原刺激致敏T淋巴细胞，通过释放IFN-γ、TNF-α等细胞因子级联激活单核-巨噬细胞系统，导致腹膜毛细血管内皮细胞间连接重构，最终引发高通透性渗出^[5]。其诊断性实验室特征可归纳为：

1.理化特征

• 外观：草黄色（72.6%）、血性（18.3%）或乳糜性（9.1%）；

• 李凡他试验阳性率>95%；

• 细胞计数：白细胞>500×10⁶/L，淋巴细胞占比>70%；

2.生化标志物谱

3.诊断瓶颈与突破方向

现行以ADA/LDH为核心的诊断体系面临双重挑战：

① 特异性局限：类风湿性关节炎（ADA↑）、淋巴瘤（LDH↑）等疾病产生交叉干扰；

② 敏感性不足：HIV合并感染导致淋巴细胞减少时，ADA诊断效能下降37.2%。

新兴检测技术如腹水干扰素γ释放试验（灵敏度92.4%）和Xpert MTB/RIF Ultra（检测限0.5CFU/ml）正逐步改写TPE诊断格局。

此案例中，腹水常规，生化中的总蛋白、葡萄糖均符合结核性腹水的特征。ADA为23 U/L，并没有达到诊断阈值。是因为该患者感染了HIV，免疫功能低下，缺乏CD4+T细胞直接破坏Th1/IFN-γ免疫轴，造成巨噬细胞活化障碍，ADA合成受阻。并且结核杆菌γ-干扰素检测结果为阴可能也是此原因。

结核分枝杆菌作为典型的胞内致病菌，其免疫清除机制以T淋巴细胞介导的细胞免疫为核心。该免疫应答具有以下特征性级联反应：

1.免疫启动机制

感染宿主后，巨噬细胞通过模式识别受体（PRRs）捕获结核分枝杆菌，经MHC-II分子递呈抗原肽，与CD4+ T细胞形成免疫突触。此过程由IL-12、IL-18等早期细胞因子驱动初始T细胞向Th1效应细胞分化，建立抗结核免疫应答的核心调控轴。

2.效应细胞协同作用

•CD4+ T细胞主导应答：活化的Th1细胞分泌IFN-γ等关键细胞因子，通过JAK-STAT信号通路增强巨噬细胞溶酶体酸化及自噬体-溶酶体系统功能，显著提升胞内杀菌效率。

•CD8+ T细胞补充杀伤：通过MHC-I途径识别感染细胞，释放穿孔素/颗粒酶介导靶细胞凋亡，同时分泌TNF-α促进肉芽肿形成以局限感染。

3.抗体免疫的辅助定位

虽然体液免疫产生的IgG/IgM抗体无法穿透宿主细胞膜，但可通过Fc受体介导的调理作用增强吞噬细胞对胞外游离菌的清除效率，形成对细胞免疫的重要补充。

4.免疫缺陷的临床关联

HIV感染导致的CD4+ T细胞耗竭会直接破坏Th1/IFN-γ免疫轴，造成巨噬细胞活化障碍和肉芽肿结构崩解。这种双重免疫缺陷使结核分枝杆菌突破免疫监控，导致潜伏感染再激活风险提升10-20倍，充分印证CD4+ T细胞在抗结核免疫中的核心地位^[6]。

该患者结核病合并有艾滋、梅毒、EB病毒感染，临床上较少见。刚入院时感染指标较重，治疗效果较差。如果没有按诊断性结核病治疗很可能延误病情，错失最佳治疗时机；所以提高结核诊断水平，加强对结核病的认识，是我们每个检验和临床医师都需要学习的。

针对不典型结核病或实验室检查与临床表现相悖时，我们该如何决策，都值得认真思考。

参考文献

[1]WORLD HEALTH ORGANI ZATION.Global tuberculo.sis report 2023［R］.Geneva：World Heath Organization，2023.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS 288—2017 肺结核诊断. 2017-11-09

[3]王前，李涛，杜昕，等. 2015-2019年全国肺结核报告发病情况分析[J].中国防痨杂志，2021，43(2) : 107-112 

[4]杨春龙，周林，陈明亭.《病原学检测阴性肺结核诊断流程 （T/CHATA 008—2020）》解读[J].中国防痨杂志，2021，43（11）: 1116-1119

[5]王永，姜岩.结核感染T细胞斑点试验诊断结核性腹腔积液的临床价值[J] . 哈尔滨医科大学学报，2015，49(2) : 165-167

[6]OKAY G, KOC M M , GULER E M , et al. The effect of antiretroviraltherapy on IL-6,IL-1β,TNF-α,IFN-γlevels and theirrelationship with HIV-RNA and CD4+ T cells in HIV patients[J] . Curr HIV Res,2020,18(5):354-361.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：李玲    审校：徐少卿