作者 | 周武林

病例资料提供 | 高黎聪

单位 | 珠海市中西医结合医院检验科

前言

多发性骨髓瘤（MM）是一种单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓浆细胞异常增生伴单克隆免疫球蛋白生成为特征，发病率约为2.1/10万^[1]，在血液病恶性肿瘤中发病率居第2位，多好发于老年人，中位发病年龄65～75岁，多发于老年，目前仍无法治愈。

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。

案例经过

某日上午，一份看似寻常的结果引起了我的注意。尽管该结果仅略显轻微贫血和淋巴细胞比例略增，但细胞分类RDW-CV，RDW-SD却异常升高，散点图也透露出“细微的异样”。

血常规提示贫血，红细胞RDW-CV，RDW-SD异常升高。见图1。

图1  血常规

出于职业敏感，我对该患者的血液进行了涂片染色镜检。在镜检过程中，除了正常的细胞外，有两个细胞显得与众不同，它有别于反应性淋巴细胞，更酷似浆细胞，而且红细胞缗钱状排列明显，这有可能是RDW-CV，RDW-SD异常升高的原因。外周血涂片见图2。

图2  瑞吉染色 X1000

那么，这是反应性浆细胞，还是病态的火焰浆细胞？

通常情况下，浆细胞仅存在于人体的造血中心——骨髓中，若在外周血中出现，则可能预示着浆细胞疾病的可能（如多发性骨髓瘤等）。

随即翻查了患者的病例资料，发现其有贫血和胸骨痛史，并无其他检查。通知医生让其做血清固定电泳和免疫分型。患者住院完善检查。

生化结果提示总蛋白和球蛋白升高。见图3。

图3  生化结果

血沉结果大于140mm/h。 见图4。

图4  血沉结果

免疫分型提示：单克隆浆细胞约30.81%，且伴免疫表型异常。见图5。

图5  流式结果

血清免疫固定电泳LgA-k轻链阳性。见图6。

图6  血清固定电泳结果

骨髓穿刺提示：多发性骨髓瘤骨髓象。见图7。

图7  骨髓报告

案例分析

本例患者的病例再次印证了医学中“细节决定成败”的真谛。一个看似普通的血常规红细胞分布异常，散点图异常、发现外周血中形态特殊的浆细胞，最终成为疾病确诊的关键线索。

这既得益于检验技术的精进——高灵敏度仪器捕捉到微量异常细胞的蛛丝马迹，更离不开检验人员对细微线索的敏锐洞察与严谨求证。

从发现散点图异常到追溯病史、结合动态指标变化，再到通过骨髓涂片与分子检测锁定诊断，每一步都体现了多学科协作与精准医学的力量。

本病例患者中老年女性，贫血，胸痛慢性病程，行PET-CT检查全身骨骼未见明显溶骨性骨质破坏或异常放射性分布。为进一步治疗转入我院，予完善血清免疫固定电泳、血清免疫球蛋白轻链、24h尿免疫球蛋白、血清游离轻链、骨髓穿刺及活检等协助判断。

血生化检测结果显示总蛋白、球蛋白水平升高。血清免疫固定电泳LgA-k轻链阳性。骨髓涂片细胞学、骨髓组织活检、免疫分型结果相继出来，均提示多发性骨髓瘤可能性大。

根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》诊断标准(中国医师协会血液科医师分会&中华医学会血液学分会,2024)中，有症状骨髓瘤要求骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤，并伴有骨髓瘤引起的相关表现中的任意一项：①靶器官损害表现(CRAB)；②无靶器官损害表现，但出现SLiM中1项或多项指标异常。本病例患者骨髓中浆细胞比例为35%，且伴有贫血和骨痛，符合MM的诊断标准。

M蛋白鉴定是判断浆细胞克隆性的关键方法之一，在过去数十年一直是诊断MM的必备条件，但随着对MM疾病认识的深入，发现克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力存在差异，因此指南进行了修改删除“M蛋白鉴定”此条标准。

案例总结

多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞病最常见的一种，又称为浆细胞瘤。其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞， 由B淋巴细胞发育分化而来。

第5版WHO将其归类为成熟B细胞淋巴瘤，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，其中极少数由于不产生M蛋白而定义为不分泌型MM。

注：【a】由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性,骨髓浆细胞≥10%,诊断为“不分泌型MM"；【b】“浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化及免疫荧光的方法鉴定其轻链K/入限制性表达。判断浆细胞比例应采用骨髓细胞涂片和活检方法而非流式细胞术计数。由于骨髓瘤浆细胞具有灶性分布的特点，若骨髓涂片的浆细胞比例低于10%，需要多部位穿刺。

M蛋白的检测常采用定性检测，主要有血清蛋白电泳和免疫固定电泳，两者的敏感度及特异性均较低，对于淀粉样变性、轻链沉积病、不分泌型MM以及寡分泌型MM患者极易造成漏诊(Ravindran et al, 2020)。

指南中虽然删除“M蛋白鉴定”此条界定，但是认为其仍然判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，在基本检查项目中需常规检测。

对于MM患者的骨损害，一般认为CT、核磁共振（MRI）等发现病变的机会早于X线检查；这些影像学手段检查对骨损害病变的敏感性依次为：PET-CT>MRI>CT>X线^[2]。

骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛，可多处骨折同时存在^[3]。

此病例亦为临床工作带来深刻启示：对于有血液系统疾病史的患者，即便常规检查结果“大体正常”，仍需以动态视角审视细微异常；而检验与临床的深度对话，往往能将隐匿的疾病真相层层揭开。

参考文献

[1]中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(12): 1186-1195. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240928-00616.

[2]多发性骨髓瘤实验室检验项目https://www.med66.com/linchuangjianyanjishi/fudangjinghua/si1912235709.shtml2019:1

[3]王玉娟春雨医生多发性骨髓瘤的常见临床表现:“CRAB”https://www.chunyuyisheng.com/pc/topic/207119/2018：1

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编辑：李玲    审校：徐少卿