作者 | 曲春红

单位 | 无锡市惠山区第三人民医院检验科

多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤，正常的浆细胞负责生成对抗感染的免疫球蛋白，也就是我们日常所说的抗体；

而癌变的浆细胞则会在骨髓中大量增殖且不能正常工作，导致正常血细胞的生长受到抑制，从而出现贫血、血小板减少。现在据国际上不完全统计来讲，多发性骨髓瘤的发病率仅亚于白血病，成为血液系统第二大肿瘤。

多发性骨髓瘤因为起病多缓慢（早期症状不明显），后期临床表现复杂多样（如贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、局部包块、淀粉样变等表现）；

多数患者首诊科室通常不是血液科，通常因为骨痛就诊至骨科、风湿科、理疗科、疼痛科，因为肾功能异常就诊至肾脏内科，或因为感染就诊至呼吸内科、感染科，所以极易误诊、漏诊，严重影响预后，甚至导致不可挽救的后果。

一日，正在微生物室忙碌的我接到了针灸理疗科主任的电话，主任说患者罗某的血常规显示贫血和血小板减少，让我帮忙看看血常规报告。

我放下手头的工作，立即调出该患者的血常规，的确显示HB和PLT减少，看了散点图基本正常（见图1），也没有报警提示，且同事很负责任，已重新采血且在两台不同的仪器复检过了，所以已发出的报告是没问题。

图1  血常规报告+散点图

我把标本找了出来，确认标本没问题后涂了张血片，染色后显微镜下观察，发现红细胞呈缗钱状排列（见图2）^[1]，血小板减少，散在分布，其它细胞形态未见明显异常，未发现浆细胞。

图2  缗钱状排列红细胞（瑞氏-吉姆萨染色×1000）

翻看患者病例（见图3）显示腰背疼痛伴胁肋疼痛一个月。红细胞呈缗钱状排列多见于球蛋白或纤维蛋白原升高，结合血常规报告及病例，一种血液病立刻跳入脑海：多发性骨髓瘤？

图3  患者病例

于是我打电话给针炙理疗科主任，详细了解患者的就诊经历：

患者罗某，男，57岁，一个外地务工人员，一个月前患者因腰背疼痛伴胁肋疼痛一个月，导致无法工作，到我院针灸理疗科就诊，CT片子显示为多节段腰间盘突出。

当时接诊医生，按腰椎间盘突出方案治疗。治疗二次后没有好转，就请主任会诊。主任为其治疗几次后，疼痛仍未缓解还加重了。凭他从医多年经验，认为这个患者病情特殊，应该不是普通的腰椎间盘突出症。

一般的腰椎间盘突出的患者治疗之后疼痛会有所缓解，但是他非但没减轻，反而加重，腰骶部尤为明显，肋骨也痛。于是主任为其做了个血常规，结果提示有贫血和血小板减低，就请检验科进一步会诊。

患者的就诊经历更坚定了我的判断。我将自己的初步判断告之医生，并请医生完善了肝功能、肾功能、电解质等检查（图4）。

图4  肝功+肾功+电解质

生化检验果然显示患者球蛋白异常升高、白球比严重倒置，肾功能损伤、加之贫血、血小板减少、骨痛很符合多发性骨髓（MM）常见的症状，由于多发性骨髓瘤确诊需要做骨髓检查、分型需要免疫固定电泳，我院做不了，所以推荐患者去市里医院血液科就诊。

我反复叮嘱患者：一定要告之就诊医院的临床医生我医院的初步判断，少走弯路。由于有了我院的检验报告和初步诊断做基础，市里医院直接做了骨髓检查， 几天后患者骨穿报告证实就是多发性骨髓瘤（图5）。

图5 骨髓细胞学检查报告

多发性骨髓瘤（MM）多发于老年人，常见的症状即“CRAB”症状［血钙增高（C），肾功能损害（R），贫血（A），骨病（B）］（此患者血钙经校正后为2.8mmol/L,正常偏高）。以及继发淀粉样变性等相关表现。

其多起病缓慢，早期无明显症状，随着骨髓瘤细胞的侵润、破坏可引起肝、脾肿大，肾功能损害，骨痛、骨质疏松和病理性骨折等；溶骨性高钙血症可有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

免疫力下降常导致各种感染性发热；血清中M成分增高性高黏滞综合症可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突发意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。血小板减少和高黏滞综合症影响凝血功能可导致出血^[2]。

由于MM临床表现多样，有些症状发生在老年人身上似乎不算稀奇，导致很多患者首诊科室通常不是血液科，部分非血液科医生对MM了解不足，容易引起漏诊、误诊，错过了早期最佳的治疗时间，严重影响预后，甚至导致不可挽救的后果。

据统计^[3]此病被漏诊、误诊率高达65%.而作为实验室人员，要善于发现异常结果关联的可能疾病，及时给临床医生提供线索，让患者得到及时诊断。

该患者就是因骨痛无法工作到理疗科就诊，主任因患者诊治后骨痛未缓解引起了警觉，到检验科寻求帮助。

检验科通过血涂片并没有发现异常细胞，却关注到红细胞呈缗钱状排列这一特异的现象，结合患者贫血、血小板减低、骨痛等表现，怀疑MM,完善肝功、肾功能、电解质后，发现球蛋白升高，肾功能损伤，进一步证实了MM的诊断^[4]，后外院骨穿明确诊断。

虽就诊过程稍显曲折，但医检联手，最终为患者明确诊断，使患者得到及时救治。

试想想，如果不是理疗科主任的警觉，检验科就把这个病例漏掉了。不敢想象患者还要经历多少次不同科室的不断就诊才能明确诊断。在就诊的过程中患者会不会因为不断加重的贫血和血小板减少而发生意外或因骨质不断破坏而致骨折?

随着现代化血液分析仪的普及，检验科工作人员越来越依赖仪器而不重视传统的手工镜检，尤其是基层医院，复检的手段仅限于重新采血、不同仪器重做等,复检规则形同虚设。

从此病例可以看出，该患者首次检查：PLT<100x10^9/L、Hb：<70g/L触发复检规则，需要进行涂片镜检。试想想此患者的散点图正常，仪器没有报警信息，如果没有显微镜复检，怎么能发现红细胞的缗钱状排列？

所以一定要严格执行复检规则，平时多进行镜下功夫的练习，训练掌握各种血细胞的形态特点，本例患者就是通过镜下观察到红细胞呈缗钱状排列这一细节从而顺藤摸瓜，抽丝剥茧，抓住真凶，为患者及时确诊和治疗争取了宝贵的时间。

点评专家：王珏  主任技师   无锡市人民医院检验科细胞形态室组长

这个患者的就诊经历很有代表性，由于多发性骨髓瘤患者临床表现多样，患者会根据自己的症状到不同的科室就诊，据统计只有15%左右的多发性骨髓瘤患者初诊会到血液科。

当然基层医院一般没有血液科，患者常因为腰背痛到骨科或理疗科就诊，常被误诊为老年骨质疏松、腰肌劳损，甚至直到骨折就诊骨科。有的患者体检发现肾功损害反复就诊于肾内科。如果临床医生对血液病认知有限，极易造成误诊漏诊。

因此血常规等实验室结果对于早期发现和诊断多发性骨髓瘤意义重大，检验者一定严格执行复检规则，同时要有一定的血液病理论基础，能结合血常规及生化结果、临床表现综合判断疾病；

如肝功能的化验结果提示总蛋白增高，球蛋白明显增高，血清蛋白电泳出现M蛋白峰，同时伴有贫血、肾功能损害、血小板减少、骨痛以及感染等，就要高度怀疑多发性骨髓瘤的可能。

此病例中，虽然多发性骨髓瘤是一种“带着面具”的肿瘤，但理疗科和检验科联手，凭借丰富的临床经验和严谨负责的工作态度助力患者明确诊断。

参考文献

[1]王建中，《临床检验诊断学图谱》〔M〕北京：人民卫生出版社，2012年9月第1版

[2]高海燕,刘亚波，吕成芳，陈雪艳，《血液病临床检验诊断》〔M〕 北京：中国健康传媒集团，2021年3月第1版。

[3]吕鸿雁、张金巧 1557例多发性骨髓瘤误诊分析 河北医药2009年5月第31卷第9期1052-1053

[4]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）.中华内科杂志,2020,59（5）：341-346.