作者 | 唐军 ，宁亮忠

单位 | 贺州市中医医院

一日，笔者正像往常一样认真的进行报告审核，突然一患者的异常结果映入了笔者的眼帘 ：总蛋白和球蛋白异常升高，肾功能不全，高钙血症。

此刻一些与之相关的临床症状疾病在笔者的脑海中瞬间闪过: “螃蟹病”多发性骨髓瘤？甲状旁腺功能亢进？或者浆细胞相关的淋巴瘤/白血病造成溶骨性破坏引起的高钙血症？于是立即与临床沟通，建议加做相关实验室检查。

患者，男，49岁，因“胸腰部疼痛伴右下肢麻木半月”入院。

入院症见：患者神清，精神尚可，胸腰部疼痛，呈持续性胀痛，久站、久行加重，平卧休息稍缓解，伴右下肢麻木，以右侧大腿后侧为主，无恶寒发热，无胸闷心慌，无腹胀腹痛等不适。相关实验室检查结果如下：

DR检查示：1.胸部平片未见明显异常。2.腰椎各椎体、附件及右侧骶髂关节骨质改变。3.T11-L3椎体压缩性改变。4.腰椎退行性病变，L4/5椎间隙变窄：提示椎间盘疾患。

腰椎CT检查示：1.骶骨骨质破坏，软组织肿物形成，建议进一步检查。2.腰椎退行性变。3.左肾多发结石。

生化结果示总蛋白、球蛋白异常增高，肾功能损伤，高钙等（见图1）。

图1  血清生化结果

血常规结果示中度贫血 、血小板减少（见图2），外周血涂片白细胞分类计数可见浆细胞占2%；成熟红细胞呈缗钱状排列。

图2 血常规结果

骨髓报告浆系细胞异常增生，原幼浆细胞占68%，诊断多发性骨髓瘤（见图3）。

 图3  本案例患者骨髓涂片中的原幼浆细胞（×1000）

异常免疫球蛋白电泳（组套）综合提示：血清M蛋白含量为：36.91g/L，M蛋白类型为IgG-λ伴λ游离轻链型（见图4）。

图4 异常免疫球蛋白电泳（组套）

骨髓活检结合免疫组化，符合浆细胞骨髓瘤（见图5）。

图5 骨髓活检报告

结合病史、检查结果，最终患者确诊为多发性骨髓瘤（IgG-λ伴λ游离轻链型）。

多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，以克隆性浆细胞大量分泌单克隆免疫球蛋白为特点，常见于中老年人群体^[1]。

患者为中年男性，因胸腰部疼痛入院，血常规结果示中度贫血，生化结果示肾功能损伤，高钙，球蛋白结果异常增高且出现白球比率（A/G）倒置现象；

白球比率（A/G）倒置常见于白蛋白生成不足（如肝脏疾病）或者丢失（如肾脏疾病），及球蛋白升高可见于多发性骨髓瘤及自身免疫性疾病。

该患者的症状是骨髓瘤相关器官功能损伤的典型表现，即"CRAB"症状血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）及继发淀粉样变性等。

有数据表明超过一半以上的多发性骨髓瘤患者因早期症状不明显，容易被误诊，他们的初诊的科室有骨科、肾内科、推拿科、急诊科等，因此多发性骨髓瘤的诊断需要多学科诊疗协作。

在我国，多发性骨髓瘤的发病率已超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤第二位，且随着人口老龄化情况加剧及检测能力的增强，其发病率将呈持续上升态势，发病年龄亦呈年轻化趋势。

我们常说的骨髓瘤会“吃骨头”，这是形象的一种比喻。原因是骨髓瘤细胞把骨头给吞噬掉，发生溶骨性的改变。

骨头中有成骨细胞和破骨细胞，正常情况下，两者的代谢处在一个平衡状态，当在骨髓瘤的状态下，由于浆细胞产生了恶变，导致破骨细胞活动能力变强，成骨细胞活动能力下降，“吃骨头”的作用发挥的淋漓尽致。

同时，骨髓瘤细胞它抑制了成骨细胞对破坏骨质的重建和修复，导致了骨髓瘤患者的骨质破坏和广泛性骨质疏松。

一、鉴别诊断：

1.冒烟(无症状)型浆细胞骨髓瘤(SMM)

(1)冒烟型浆细胞骨髓瘤(SMM)占浆细胞骨髓瘤(PCM)的8%～14%,较意义未明单克隆丙种球蛋白症(MGUS)更易进展为MM的浆细胞疾病;进展为MM的年发生率为10%^[2]。

(2)诊断标准:

①血清中单克隆 M蛋白≥ 30g/L或尿M蛋白>500mg/24h。

②骨髓原幼浆细胞10%～60%。

③缺乏相关的器官和组织损伤和无CRAB症状(无SliM与CRAB等终末器官损害表现)。

2.华氏巨球蛋白血症（WM）

(1)WM是一种罕见的B淋巴浆细胞淋巴瘤，常伴随多种并发症常见于中老年男性群体，早期常伴有疲乏、无力、厌食以及消瘦等症状，发病时会出现贫血、肝脾肿大、淋巴结肿大、出血、全身乏力和体重下降等情况。

(2)WM诊断标准:

①血清和(或)尿液中出现单克隆IgM。

②骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润，常无骨质破坏，较少出现高钙血症和肾功能不全。

③荧光原位杂交(FISH)检测常无t(11;14)等lgH易位，分子生物学检测常常有MYD88 L265P突变。

3.非IgM型意义未明单克隆丙种球蛋白症(MGUS)

(1)MGUS是最常见的浆细胞疾病之一。

(2)西方报道MGUS在50岁以上白种人发病率约3%。

(3)1/3进展为MM，平均时间2.5年。

(4)诊断标准为血清中M蛋白<30g/L，单克隆浆细胞数<10%，无CRAB临床症状。

4.不分泌型多发性骨髓瘤(NSMM)

(1)NSMM约占浆细胞骨髓瘤（PCM）的2%。

(2)由浆细胞合成而不分泌Ig，致使M蛋白成分缺失。

(3)临床特征与一般PCM一样，但肾功能损伤发生率低。

(4)由于血清或尿中缺乏M蛋白，不做骨髓活检和胞质Ig荧光染色检测易漏诊。

5.浆细胞白血病(PCL)

(1)PCL是一种罕见的、具有高度侵袭性的浆细胞疾病，以不良预后及常规治疗低反应率为其特征。

(2)原发性PCL发生于无MM病史的患者(60%)，继发性PCL是MM终末期的白血病阶段。

(3)中位发病年龄为50～60岁，较MM早10年，男女比例大致相仿。

(4)诊断标准为外周血中浆细胞的比例≥20%，或者患者外周血浆细胞绝对值≥2x10/L。

6.反应性浆细胞增多症(reactive plasmacytosis,RP)

（1）RP是指由多种原因或原发疾病引起的以骨髓或外周血成熟浆细胞增多为特征的临床综合征。

（2）常见病因有病毒感染、变态反应性疾病、结缔组织疾病、结核病及其他慢性感染性疾病、骨髓增生异常综合征等造血系统疾病引起。

（3）诊断标准有引起RP的病因或原发疾病，γ球蛋白及(或)免疫球蛋白正常或稍升高，以多克隆IgG增高较为常见；骨髓浆细胞≥3%或(国外)≥4%，一般为成熟细胞，无形态异常，免疫表型为CD38+，CD56﹣，且不伴有M蛋白。

MM治疗总原则包括：高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证，如年龄> 70岁但全身体能状态评分良好的患者，建议诱导治疗后使用国际骨髓瘤工作组（IMWG）老年评估（GA）进行再次评分，自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）仍可为首选^[3]。

拟行ASCT的患者，移植前含来那度胺治疗的疗程数应尽可能≤4个疗程，且尽可能避免使用烷化剂，以减少干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟风险。

对于高危冒烟型骨髓瘤（SMM）：除非进入临床研究，否则不推荐提前干预，但需严密监测。对于中低危SMM，推荐定期监测和随访。

通过该案例提示我们遇到异常结果时，要善于分析，查找原因，严谨求证，及时与临床沟通，揪出异常结果背后所潜藏的“真凶”，才能更好的协助临床精准诊断和治疗。

参考文献

[1]Hasanali S Z ,Garfall L A ,Burzenski L , et al.Human IL-6 fosters long-term engraftment of patient derived disease-driving myeloma cells in immunodeficient mice.[J].JCI insight,2024.

[2]陈炜烨，付兆强，陈建霞，白志瑶，等.（2024）.血细胞形态入门（第一版）.北京：中国人口出版社

[3]中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(12): 1186-1195.