作者 | 伊洪敏

单位 | 黑龙江明水康盈医院

诺卡菌属( Nocardia)在自然界中分布广泛，多为腐生寄生菌，是一种机会致病菌。与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌，且多为外源性感染。

其中星形诺卡菌在我国最常见，致病力最强，所致疾病称为诺卡菌病，引起肺部化脓性炎症与坏死，可出现类似肺结核症状，严重者可通过血流播散至全身。

特别是免疫力低下的患者，如AIDS患者、肿瘤患者和长期使用免疫抑制剂的患者。

2024.10.26，患者男，53岁，因“咳喘半年，加重3天伴呼吸困难、胸痛”收治入住呼吸内科。诊疗计划以抗感染、对症支持治疗为主，防治并发症及控制易感因素。

既往史：有类风湿关节炎病史1年余，有凝血功能障碍、皮肌炎病史1月余。

临床初步诊断：双肺间质性肺炎。

辅助检查：

白细胞11.2↑(*10⁹/L)，中性粒细胞比率89.9%↑，C反应蛋白214.0↑(mg/L)，乳酸脱氢酶488.0↑(U/L)，纤维蛋白原8.29↑(g/L)，降钙素原2.42↑(ng/mL)；

白细胞介素-6:236.0↑(pg/mL)，综合上面结果均显示该患者有炎症感染。同日留取痰标本完成痰培养（肺炎克雷伯菌-粘液型），对三代头孢类、碳青霉烯类药物均敏感。

胸部CT平扫：显示双肺间质纤维化，双肺多发实影，部分伴空洞形成，考虑感染性病变。（图1、图2）

图1  胸部CT报告结果

图2 胸部CT影像结果（128层）

2024.10.27，临床综上结果分析，该患者以呼吸困难为主要症状，结合胸部CT结果，考虑肺结核病，加做“抗酸杆菌涂片”检查，结果（阴性）。

2024.10.28，患者呼吸困难加重，口唇及四肢末梢严重发绀，呼吸急促，转入重症医学科，抢救有效，同时依据10月26日药敏结果给予比阿培南抗感染治疗；由于患者感染症状较重，再次留取痰标本完成痰培养。

2024.10.30，痰培养检出诺卡菌，经过上级医院质谱检测结果为：圣乔治教堂诺卡菌，与主治医生沟通并建议以复方新诺明为首选的抗生素治疗。

主治医生应用复方新诺明（75mg/15mg）/（kg.d）po.，2-4次，治疗3-4周，由于患者提前出院，经回访患者自述治疗效果较好，症状有所改善。（由于患者治疗期间自行出院，治疗后暂未做影像学检查）

圣乔治诺卡菌的鉴定经过：2024.10.29送检痰培养，24小时血平板和巧克力平板生长菌落疑似诺卡菌，由于该菌生长缓慢，继续观察，并分纯做进一步鉴定。

菌落形态描述：48小时血平板上可见白色干燥菌落、巧克力平板（嗜血）上白色干燥的颗粒型菌落，72小时血平板上菌落干燥有明显褶皱或堆积。见图3。

图3  24小时血平板（A）、48小时血平板（B）、72小时血平板（C）、72小时嗜血型巧克力平板（D）

镜下细菌形态特点：革兰染色后镜下可见革兰阳性细长杆菌，阴阳不定，不易着色导致菌体上附着颗粒感；抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性。见图4，

图4  圣乔治诺卡菌染色镜下（X1000）：弱抗酸染色(A)、抗酸染色(B)、革兰染色(C)。

质谱检测结果：圣乔治教堂诺卡菌纯菌落质谱鉴定结果，见图5。

图5  分纯菌落的质谱鉴定结果：质谱鉴定图（A）、匹配模式（B）、检索结果（C）

该患者为男性老年患者，因“呼吸困难、胸痛”，入院后查血常规：中性粒细胞占比明显增多，炎症因子：CRP、IL-6、PCT均升高，提示有肺部感染。

胸部CT检查提示有炎症病灶，并且有空洞，怀疑是否有结核病。抗酸杆菌涂片阴性，排除肺结核病。

首次痰培养结果是肺炎克雷伯菌，入院后主治医生给予头孢他啶经验治疗2天，病情无明显好转，患者呼吸困难加重，转入重症医学科。

根据肺炎克雷伯菌药敏结果及患者之前抗感染方案治疗效果不佳，综合评估更改为比阿培南抗感染治疗，患者症状有所减轻。

患者炎症指标未见明显下降，以及症状改善不明显，临床再次送检痰培养，查找主要致病菌。

24小时培养基上发现疑似诺卡菌的菌落（数量2+），涂片革兰染色，油镜下发现革兰氏阳性杆菌，长短不一，着色不均的虚线样菌体，部分菌丝呈分枝状，培养48小时后菌落形态也比较典型，高度怀疑诺卡菌感染。

将该菌分纯后，进行抗酸染色（阴性）和弱抗酸染色（阳性）后，已经确定为诺卡菌感染。

由于我院没有质谱仪，在上级医院帮助下，确定为圣乔治教堂诺卡菌。

根据细菌鉴定以及质谱鉴定结果，给予医生用药建议：首选复方新诺明，亚胺培南、头孢曲松。主治医生选用复方新诺明用药，由于患者已出院，后期回访该患者自述治疗效果显著，症状明显改善。

诺卡菌病是由诺卡菌属侵犯人体所致的一种少见的严重感染性疾病，既可发生于免疫功能抑制的宿主亦可见于免疫功能正常的人。

该病主要通过呼吸道吸入或直接感染皮肤所致，可累及全身多个组织、器官，其中肺、皮肤是最常见的感染部位。

星形诺卡菌可引起原发性化脓性肺部感染，出现类似肺结核的症状。巴西诺卡菌可通过损伤的皮肤侵犯皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿。

皮疽诺卡菌在自然界分布广泛，多为腐生寄生菌，是一种机会致病菌。圣乔治教堂诺卡菌在我国鲜有报道。

诺卡菌感染的临床表现及影像学表现缺乏特异性，易误诊；诊断的关键是病原学检查，检查手段是分离培养，但在培养过程中易被标本中的其他细菌覆盖，从而导致漏检率较高。

由于诺卡菌生长缓慢，因此怀疑诺卡菌感染的患者，实验室应当延长培养时间，并加强涂片检查，以提高阳性率。

治疗诺卡菌首选药物为磺胺类药物，磺胺药过敏者可选阿米卡星、阿莫西林﹣克拉维酸、头孢曲松、环丙沙星、克拉霉素、亚胺培南、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星。

诺卡菌与链霉菌属、分枝杆菌、棒状杆菌革兰染色镜下形态相似，容易混淆，鉴别特点如下：

1、与链霉菌属的鉴别：两者均生长缓慢，且均有咬琼脂现象，链霉菌弱抗酸染色阴性、诺卡菌阳性；链霉菌菌落溶血明显，诺卡菌一般不溶血。

2、与分枝杆菌的鉴别：诺卡菌革兰染色性强，抗酸染色性弱，盐酸乙醇易脱色，菌体呈丝状；分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，革兰染色弱。

3、与棒状杆菌的鉴别：棒状杆菌不形成菌丝，菌体多呈栅栏状排列；诺卡菌有气中菌丝，延长培养时间，观察有无菌丝体出现，便可区分。

针对特殊细菌感染的患者，要多与临床医生交流沟通，共同探讨适合患者的个性化用药方案。同时科内重视标本的规范留取和痰涂片检查，结合延长培养时间，对提高诺卡菌的检出率具有重要意义。

参考文献

[1]临床微生物学诊断与图解：全2册/周庭银,章强强主编.-4版.-上海：上海科学技术出版社，2017.9 ISBN 978-7-5478-3607-1

[2]实用临床微生物学检验与图谱/陈东科等主编.-北京：人民卫生出版社，2011.1 ISBN 978-7-117-13400-2